Na podstawie art.76 ust.4 ustawy z 27 kwietnia 2001r. Prawo ochrony środowiska informuje, że:
1. z dniem
zamierzam oddać do użytkowania nowo
( dd/mm/rrrr )
**
2. z dniem
zamierzam zakończyć rozruch instalacji
**
( dd/mm/rrrr )
Przeprowadzenie rozruchu przewidziane zostało w następującym dokumencie:
Dla realizacji tego przedsięwzięcia sporządzony został raport o odziaływaniu na środowisko i wydane zostały następujące decyzje:
*
Obiekt(instalacja) zlokalizowany jest w (dokładny adres)
*
W obiekcie (instalacji) prowadzona będzie działalność w zakresie:
*
Obiekt wyposażony jest w następujące urządzenia ochrony środowiska:
*
W sprawie należy kontaktować się z (imię, nazwisko, nr telefonu osoby upoważnionej przez inwestora)
*
Do wniosku dołączono:
1
1
1
plan zagospodarowania działki,
1
1
1
pozwolenia i zezwolenia związane z realizacją inwestycji,
1
1
1
pozwolenia i zezwolenia ekologiczne dotyczące korzystania ze środowiska, wymagane przepisami szczególnymi,
1
1
1
wyniki pomiarów kontrolnych,
1
1
1
inne dokumenty
W celu umożliwienia realizacji niniejszego wniosku wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997r. (Dz. U. Nr 133, poz. 883, z późn. zm.)
* pola wymagane
** należy wypełnić wszystkie pola w punkcie 1 lub 2 lub w obydwu punktach jednocześnie
|